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第三者行為による医療費

交通事故や傷害など、加害者(第三者)の行為によってケガや病気になったりしたときは、被害者に重大な過失がない限り、かかった医療費は本来加害者が治療費の全額(10割)を負担するべきものです。
しかし、加害者がすぐに損害賠償に応じてくれないなど、やむ得ない場合には組合に届け出をすることによって保険証を使っての治療を受けることができます。
この措置は、あくまで加害者が負担するべき医療費を一時的に組合が立て替えるだけで、組合はあとで加害者もしくは自動車損害賠償責任保険などの事業機関に対し、立て替えた医療費を請求しなければなりません。そのため、他人の加害行為によるケガや病気の治療を健康保険で受けた場合は、必ず、速やかに組合に届け出てください。

■ 第三者行為となる主な事例
相手方がいる交通事故
自動車同士の事故で相手方に主な過失がある場合はもちろん、自己の過失が多い場合でも、過失割合にかかわらず双方が被害者であり同時に加害者となりますので第三者行為に該当します。
自動車に同乗していて事故に遭った場合
自損事故の場合、運転していた方が加害者、同乗していた方が被害者となり第三者行為となります。同乗していた方が親族の場合でも該当します。
暴力行為により受けたケガ
他人の飼っている動物に噛まれて受けたケガ
ゴルフボール等を当てられたケガ
飲食店での食中毒 等

示談をするまえに

保険で立て替えた医療費については、被害者と加害者の間で勝手に示談することはできないことになっています。また、交通事故などでは、後遺症の危険もあるので組合に連絡・相談をしてから行うようにしてください。
健康保険法では「組合に届け出がなく、被保険者と加害者が示談でその治療費を受け取った場合には、保険給付を行わなくてもよい(免責)」と定められていますので、組合に届け出なく示談を行なった場合、 かかった医療費を被保険者に請求することになりますのでご注意ください。

手続きに必要なもの

様式第3号 事故発生状況報告書
様式第4号 第三者行為による傷病届
様式第5号 同意書
様式第6号 誓約書
交通事故証明書
(自損事故の場合は不要)
人身事故証明書入手不能理由書
(交通事故証明書(人身)が取得できない場合)

様式3号〜6号及び、人身事故証明書入手不能理由書につきましては当組合から送付いたします。
ダウンロードはこちらから可能です。

交通事故証明書につきましては被保険者様に用意していただくことになります。

[注意事項]
被保険者自身の不法行為や過失がある場合は保険の給付が受けられない場合があります。
自損事故でのケガにより、保険証を使用される場合にも書類による手続きが必要です。
毎月、組合より、被保険者の一部の方へ傷病原因調査の書類を送付しています。これは、病院からの請求で第三者の行為によりケガを負った可能性がある方に送付しています。
加害者(第三者)の行為の発見につながる調査のため、書類が届いた場合にはわかる範囲で書類に記入をして、返送していただきますようご協力お願いします。
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