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保険給付について
お問い合わせ
受付時間 午前 9:00〜12:00
午後 1:00〜5:00
月〜金曜日(祝日等の休業日除く) |
病気やケガ(第三者行為を除く)で、医療機関にかかるとき、国民健康保険を取り扱う保険医療機関に当組合の保険証を提示することで保険診療による治療がうけられます。
医療費通知書の送付組合より下記にかかる医療費等について 年6回 医療費通知書をお送りします。医療費通知が届きましたら内容をご覧いただき、受診された内容と一致しているか、ご確認をお願いいたします。 医療費通知書について
※注意事項 ・確定申告時に医療費控除を受ける際、「医療費控除の明細書」として利用できますが、通知書の作成は大阪府国民健康保険団体連合会へ委託することになるため、再発行は出来ません。 紛失等につきましては対応できませんので保管の際はご注意ください 。
・11 月・ 12 月診療分につきましては、翌年3月の発行となるため、医療費控除の際は明細書をご自身で作成していただくか領収証での対応をお願いたします。
・診療を受けたすべての情報が記載されるもではありません。(月遅れ請求や自費での受診は記載されません)
・審査による医療費の変更、支払い窓口で端数処理等の関係により、窓口で支払われた金額と医療費通知に記載されている金額が一致しない場合があるため、医療費支払額の証明とはなりませんのでご注意ください。
・公費対象医療分や、各自治体単独での医療費助成による一部負担金の減免等つきましては、当組合で把握ができない場合があります。医療費控除にご利用の際は各自治体へお問い合わせただき、ご自身で修正していただくか領収証での確認をお願いします。
医療費の給付医療費(保険診療部分)の7割を当組合が負担します。医療機関窓口での自己負担割合は、組合員本人・家族ともに3割です。 ※0歳〜小学校就学前の乳幼児の自己負担割合は2割です。
※70歳以上の方は受診時に保険証のほか「高齢受給者証」が必要です。自己負担割合は所得により2割※1または3割となります。
※1 昭和19年4月1日以前生まれの方は特例措置により1割
※2 70歳以上の一定以上所得者:課税所得が145万円以上の方及びその方と同一世帯に属する70歳以上の方
入院時の食事代入院したときの食事代は、ほかの診療などにかかる費用などとは別に標準負担額を自己負担し、残りを当組合が負担します。(医療機関にて自動的に清算されます)標準負担額は所得の状況により減額措置がとられています。
※低所得者T:住民税非課税の世帯に属する方で、さらにその世帯所得が一定基準以下(年金収入が80万円以下など)の方
出産育児一時金当組合加入中の被保険者がご出産された場合に、出産育児一時金を支給します。
※2023年3月31日出産分までは一生児につき42万円 直接支払制度
出産に際して、妊婦さんがあらかじめまとまった現金を用意しなくても良いように、国保組合が妊婦さんに変わって上記金額を限度に医療機関に直接支払う制度です。医療機関からの請求額が上記未満の場合は、差額を組合員にお支払いします。葬祭費被保険者が亡くなられた時、葬祭費を支給します。
限度額適用認定証入院中または入院予定があり、医療費が高額療養費に該当する場合、申請により「限度額適用認定証」を発行します。医療機関で「限度額適用認定証」を提示することで、窓口で支払う入院費を高額療養費制度の自己負担限度額までの負担で済むよう軽減することを可能とするものです。※所得証明の未提出、保険料の滞納がある場合、認定証を出せない場合があります。
マイナ保険証を利用すれば、事前の手続きなく、高額療養費制度における限度額を超える支払いが免除されます。限度額適用認定証の事前申請は不要となりますので、マイナ保険証をぜひご利用ください。 高額療養費制度同じ月に、1つの医療機関で支払った患者負担金が自己負担限度額を超えた時、超えた金額を高額療養費として支給します。70歳未満の方と70歳以上の方では、自己負担限度額が異なります。なお、同一世帯で1年間(直近12ヵ月)に3回以上高額療養費の支給を受けている場合、4回目からの自己負担限度額が変わります(多数該当)。 ※1ヵ月(月初から月末)ごとの計算です。
※保険診療外の食事療養費、個室料等は高額療養費の対象外です。
自己負担限度額■ 70歳未満の方(1ヵ月あたり)
※旧ただし書き所得:
前年の総所得金額と山林所得、株式の配当所得、土地・建物等の譲渡所得金額などの合計から住民税の基礎控除(43万円)を引いた額です。
旧ただし書所得 = 前年の総所得金額等 − 住民税の基礎控除額(43万円) 総所得金額等に以下の項目が含まれている場合 「退職所得」は 含まない 「雑損失の繰越控除」は 控除しない 「分離長期・短期譲渡所得の特別控除」がある場合 は 控除します ■ 70歳以上の方(1ヵ月あたり)
※現役並み所得者:課税所得額が145万円以上の70歳以上の方または同一世帯に課税所得額が145万以上の70歳以上の加入者がいる方(上記の方で世帯の70歳以上被保険者の年間収入合計額が単身世帯383万円未満、複数世帯で520万円未満の場合、申請により「一般」の区分となります)
※低所得者U:住民税非課税の世帯に属する方
※低所得者T:住民税非課税の世帯に属する方で、さらにその世帯所得が一定基準以下(年金収入が80万円以下など)の方
※多数該当:同一世帯で直近1年間に4回以上高額療養費を受けた場合の4回目以降の自己負担限度額(月額) ただし、70歳以上の個人単位(外来のみ)での支給を受けた場合は除く。
■ 70歳未満と70歳以上の方が同じ世帯の場合 70歳未満と70歳以上(老人保健制度対象者を除く)の方が同じ世帯の場合、 まず70歳以上の人の自己負担限度額を適用し、それに70歳未満の合算対象分を加えて70歳未満の自己負担限度額を適用します。 ■ 世帯合算 同一世帯・同月内で、各個人・医療機関ごとに21,000円以上の支払いが複数あり、それらの金額の合計が「自己負担限度額」以上であれば、合算の対象となります。70歳以上の方は自己負担額に関係なく全ての医療機関等で支払われたものが合算の対象となります。 高額長期疾病(特定疾病)についての負担軽減血友病や腎不全の人工透析等が必要な人は「特定疾病療養受療証」を病院等の窓口に提示することによって医療費の自己負担限度額(月額)が軽減されます。
※上位所得者:基礎控除後の所得が600万円超の世帯
急病その他、やむを得ない理由があって、保険証持たずに自費で診療を受けた場合、後日、所定の手続きをすることにより、当組合に保険適用分について医療費の請求を行うことができます。
[注意事項]
請求内容によっては、必ずしも支払額の組合負担分(7〜9割)が支給されるとは限りません。(自由診療扱いとなる為) 海外で治療を受けたとき旅行等で海外渡航中に、病気やけがでやむを得ず現地の医療機関で治療を受けた場合、その医療費は帰国後、 必要書類(療養費支給申請書、診療内容明細書、領収書等)を提出することにより海外療養費として給付を受けることができます。[注意事項]
※治療目的の渡航による医療費は、支給の対象となりません。
※日本国内で保険適用が認められていない医療行為は支給の対象となりません。
※海外への転出で国民健康保険の資格を喪失した場合は、支給の対象となりません。
※申請は、海外での治療費を支払った日の翌日から起算して2年間有効です。
※支払いは、支給決定病名よりの外国為替換算率(売りレート)によって支払われます。
※日本国内の医療費を基準として算定される為、支払額の組合負担(7〜9割)分が戻るわけではありません。
治療用装具(コルセット、弾性着衣等)保険医が治療上必要と認めたコルセットやインソールなどの治療用装具を作成、装着したときは、いったん代金を全額支払ったうえ、後で組合に請求することにより、組合負担分の払い戻しを受けることができます。■ 手続きに必要なもの ・療養費支給申請書(組合発行)
・医師の意見書(装着証明の記載もあるもの)
・領収書
・装具の写真(靴型装具の申請時)
関節用装具 足底装具 コルセット 義手・義足(療養の過程において、その疾病の治療のため必要と認められるもの)、義眼(眼球摘出後の眼窩保護のためのものに限る) 四肢リンパ浮腫治療のための弾性着衣 (弾性ストッキング、弾性スリーブ等) 小児の治療用眼鏡 など 【対象とならない装具 例】 補聴器、マウスピース、松葉杖など [注意事項]
静脈瘤の治療に弾性着衣等を購入したときは、対象外になります。 既製品を購入された場合、厚労省より通知されている「療養費の支給対象となる既製品の治療用装具について」内に品名記載がない場合、支給の対象とならない場合がございますのでご注意ください。 療養費として請求ができるのはあくまで「医師が治療遂行のために必要と認め、医師の証明書に基づき作成」した治療用装具の費用に限ります。 利便性のため複数作成した場合や、再発予防のために作成した場合、作成後に医師による経過観察等がない場合(治療の遂行が確認できない場合)、その費用を療養費として請求することはできません。 この場合、お支払いされた費用と組合からの支給額に相違が生じたときの差額は自己負担となります。 ※医師の証明書に基づいて作成した装具であっても内容審査により支給が妥当ではないと判断したときは支給されない場合があります。 小児弱視等の治療用眼鏡等9歳未満の小児で、医師に必要と判断された小児弱視等の治療用眼鏡やコンタクトレンズは、購入した上限の費用の範囲内で組合負担分が支給対象になります。
■ 治療用眼鏡等の更新 再度つくり直す場合の給付には、経過年数が必要になります。
■ 手続きに必要なもの ・療養費支給申請書(組合発行)
・医師の意見書
・領収書(レシートは不可)
[注意事項]
※領収書には、使用者名・目的がわかるようにしてください。
※斜視の矯正に用いるアイパッチ及びフレネル膜プリズムについては対象外です。
保険医の同意があった時に、はり・きゅう、マッサージの治療を受けることができます。
※はり・きゅうの場合、厚生労働省の通知による神経痛、リウマチ、頸腕症候群、五十肩、腰痛症、頸椎捻挫後遺症などの疾患で組合が認めた場合に限ります。
柔道整復師は、保険医療機関ではありませんので、施術を受けた人が全額自己負担した後に申請を行い、払い戻しを受けるのが原則です。
ただし、都道府県知事に「受領委任払い」を認可された柔道整復師については、組合へ請求を委任することで、自己負担割合分の窓口負担で受診を受けることができます。 柔道整復師(整骨院・接骨院)の受診には健康保険が適用できる場合とできない場合があります。 ■ 健康保険が使える場合 ・骨折、不全骨折、脱臼(応急手当を除き医師の同意が必要)
・打撲、挫傷、捻挫(出血を伴う外傷を除く)
■ 健康保険が使えない場合 ・入院中に整骨院に通うとき
・日常生活による疲れ、体調不良や単なる肩こり
・スポーツなどによる筋肉疲労
・病気(ヘルニア・神経痛等)からくる痛み
・脳疾患後遺症などの慢性病
・症状の改善がみられない長期の施術
・保険医療機関で同じ負傷等の治療中のもの
・慰安目的のマッサージ代わりの利用
[注意事項]
※保険証を必ず提示しましょう。
※負傷原因を正確に伝えましょう。
※領収書を必ずもらいましょう。(領収書の発行は義務付けられています)
※施術内容(負傷原因・負傷名・日数・金額など)をよく確認し、
必ず自分で療養費支給申請書に署名するようにしてください。 ※症状が長期にわたっても改善されない場合は内科的疾患が考えられます。
その場合には医師の診察を受けるようにしてください。 |