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月〜金曜日(祝日等の休業日除く)
 

医療費等の給付

病気やケガ(第三者行為を除く)で、医療機関にかかるとき、国民健康保険を取り扱う保険医療機関に当組合の保険証を提示することで保険診療による治療がうけられます。

医療費の給付

医療費(保険診療部分)の7割を当組合が負担します。
医療機関窓口での自己負担割合は、組合員本人・家族ともに3割です。
※0歳〜小学校就学前の乳幼児の自己負担割合は2割です。
※70歳以上の方は受診時に保険証のほか「高齢受給者証」が必要です。自己負担割合は所得により2割※1または3割となります。
区分 自己負担割合 提示すべき証
一般
3割
国民健康保険証
就学前の乳幼児
2割
国民健康保険証
70歳以上の方 一般所得者
2割 ※1
国民健康保険証及び
国民健康保険高齢受給者証
一定以上所得者
※2
3割
      
※1 昭和19年4月1日以前生まれの方は特例措置により1割
※2 70歳以上の一定以上所得者課税所得が145万円以上の方及びその方と同一世帯に属する70歳以上の方

入院時の食事代

入院したときの食事代は、ほかの診療などにかかる費用などとは別に標準負担額を自己負担し、残りを当組合が負担します。標準負担額は所得の状況により減額措置がとられています。
区分 対象期間 標準負担額
一般 入院初日より
260円
減額措置
対象者
住民税非課税世帯等
90日までの入院
210円
90日を超える入院
(過去12ヵ月の入院日数)
160円
70歳以上の低所得者T 入院初日より
100円
低所得者T住民税非課税の世帯に属する方で、さらにその世帯所得が一定基準以下(年金収入が80万円以下など)の方

出産育児一時金

子供が生まれた時、出産一時金を支給します。
対象者 支給額
一生児につき
420,000円
直接支払制度
出産に際して、妊婦さんがあらかじめまとまった現金を用意しなくても良いように、国保組合が妊婦さんに変わって42万円を限度に医療機関に直接支払う制度です。医療機関からの請求額が42万円未満の場合は、差額を組合員にお支払いします。

葬祭費

被保険者が亡くなられた時、葬祭費を支給します。
対象者 支給額
組合員本人 加入8年以上
50,000円
加入8年未満
30,000円
家族(一律)
20,000円

入院費の窓口負担を軽減

限度額適用認定証

入院中または入院予定があり、医療費が高額療養費に該当する場合、申請により「限度額適用認定証」を発行します。医療機関で「限度額適用認定証」を提示することで、窓口で支払う入院費を高額療養費制度の自己負担限度額までの負担で済むよう軽減することを可能とするものです。
※所得証明の未提出、保険料の滞納がある場合、認定証を出せない場合があります。

医療費の負担が高額になったら

高額療養費制度

同じ月に、1つの医療機関で支払った患者負担金が自己負担限度額を超えた時、超えた金額を高額療養費として支給します。70歳未満の方と70歳以上の方では、自己負担限度額が異なります。
なお、同一世帯で1年間(直近12ヵ月)に3回以上高額療養費の支給を受けている場合、4回目からの自己負担限度額が変わります(多数該当)。
※1ヵ月(月初から月末)ごとの計算です。
※保険診療外の食事療養費、個室料等は高額療養費の対象外です。

自己負担限度額

■ 70歳未満の方(1ヵ月あたり)
平成26年12月まで
区分 自己負担限度額(月額) 多数該当
上位所得者
150,000円+(医療費−500,000円)×1%
83,400円
一般
80,100円+(医療費−267,000円)×1%
44,400円
住民税非課税
世帯
35,400円
24,600円

      
平成27年1月以降
区分 適用条件 自己負担限度額(月額)
基礎控除後の所得が
901万円を超える世帯
252,600円+
(医療費−842,000円)×1%
多数該当 140,100円
基礎控除後の所得が
600万円超〜901万円以下の世帯
167,400円+
(医療費−558,000円)×1%
多数該当 93,000円
基礎控除後の所得が
210万円超〜600万円以下の世帯
80,100円+
(医療費−267,000円)×1%
多数該当 44,400円
基礎控除後の所得が
210万円以下の世帯
57,600円
多数該当 44,400円
住民税非課税世帯
35,400円
多数該当 24,600円

■ 70歳以上の方(1ヵ月あたり)
区分 自己負担限度額(月額) 多数該当
世帯単位
(入院・外来)
個人単位
(外来のみ)
現役並み
所得者
80,100円+(医療費
−267,000円)×1%
44,400円
44,400円
一般
44,400円
12,000円
低所得者U
24,600円
8,000円
低所得者T
15,000円
8,000円
上位所得者組合員と家族全員の基礎控除後の所得合計が600万円を超える世帯
現役並み所得者課税所得額が145万円以上の70歳以上の方または同一世帯に課税所得額が145万以上の70歳以上の加入者がいる方(上記の方で世帯の70歳以上被保険者の年間収入合計額が単身世帯383万円未満、複数世帯で520万円未満の場合、申請により「一般」の区分となります)
低所得者U住民税非課税の世帯に属する方
低所得者T住民税非課税の世帯に属する方で、さらにその世帯所得が一定基準以下(年金収入が80万円以下など)の方
多数該当同一世帯で直近1年間に4回以上高額療養費を受けた場合の4回目以降の自己負担限度額(月額)

■ 70歳未満と70歳以上の方が同じ世帯の場合
70歳未満と70歳以上(老人保健制度対象者を除く)の方が同じ世帯の場合、 まず70歳以上の人の自己負担限度額を適用し、それに70歳未満の合算対象分を加えて70歳未満の自己負担限度額を適用します。

■ 世帯合算
同一世帯・同月内で、各個人・医療機関ごとに21,000円以上の支払いが複数あり、それらの金額の合計が「自己負担限度額」以上であれば、合算の対象となります。

高額長期疾病(特定疾病)についての負担軽減

血友病や腎不全の人工透析等が必要な人は「特定疾病療養受療証」を病院等の窓口に提示することによって医療費の自己負担限度額(月額)が軽減されます。
特定疾病 自己負担限度額
人工透析を必要とする慢性腎不全 70歳以上の方
10,000円
70歳未満の一般所得者
10,000円
70歳未満の上位所得者
20,000円
血友病
10,000円
血液凝固因子製剤の投与に起因するHIV感染症
10,000円
上位所得者基礎控除後の所得が600万円超の世帯

立替払いをしたとき

急病その他、やむを得ない理由があって、保険証持たずに自費で診療を受けた場合、後日、所定の手続きをすることにより、当組合に保険適用分について医療費の請求を行うことができます。

[注意事項]
請求内容によっては、必ずしも支払額の組合負担分(7〜9割)が支給されるとは限りません。(自由診療扱いとなる為)

海外で治療を受けたとき

旅行等で海外渡航中に、病気やけがでやむを得ず現地の医療機関で治療を受けた場合、その医療費は帰国後、 必要書類(療養費支給申請書、診療内容明細書、領収書等)を提出することにより海外療養費として給付を受けることができます。

[注意事項]
※治療目的の渡航による医療費は、支給の対象となりません。
※日本国内で保険適用が認められていない医療行為は支給の対象となりません。
※海外への転出で国民健康保険の資格を喪失した場合は、支給の対象となりません。
※申請は、海外での治療費を支払った日の翌日から起算して2年間有効です。
※支払いは、支給決定病名よりの外国為替換算率(売りレート)によって支払われます。
※日本国内の医療費を基準として算定される為、支払額の組合負担(7〜9割)分が戻るわけではありません。

治療用装具(コルセット、弾性着衣等)

保険医が治療上必要と認めたコルセット、ギブスなど治療用装具を装着したときは、いったん代金を全額支払ったうえ、後で組合に請求することにより、組合負担分の払い戻しを受けることができます。

[注意事項]
静脈瘤の治療に弾性着衣等を購入したときは、対象外になります。

小児弱視等の治療用眼鏡等

9歳未満の小児で、医師に必要と判断された小児弱視等の治療用眼鏡やコンタクトレンズは、購入した上限の費用の範囲内で組合負担分が支給対象になります。
治療用眼鏡等 支給額(上限)
眼鏡
38,461円
コンタクトレンズ(1枚)
16,139円
上表を上限とし、実際支払った金額の7割(小学校就学前の乳幼児は8割)が支給されます。

■ 治療用眼鏡等の更新
再度つくり直す場合の給付には、経過年数が必要になります。
5歳未満の小児
更新前の装着期間が1年以上経過している場合に支給対象となります。
5歳以上の小児
更新前の装着期間が2年以上経過している場合に支給対象となります。

[注意事項]
※領収書には、使用者名・目的がわかるようにしてください。
※斜視の矯正に用いるアイパッチ及びフレネル膜プリズムについては対象外です。

鍼灸・マッサージ治療を受けたとき

保険医の同意があった時に、はり・きゅう、マッサージの治療を受けることができます。
※はり・きゅうの場合、厚生労働省の通知による神経痛、リウマチ、頸腕症候群、五十肩、腰痛症、頸椎捻挫後遺症の疾患で組合が認めた場合に限ります。

整骨院で治療を受ける前に

柔道整復師は、保険医療機関ではありませんので、施術を受けた人が全額自己負担した後に申請を行い、払い戻しを受けるのが原則です。
ただし、都道府県知事に「受領委任払い」を認可された柔道整復師については、組合へ請求を委任することで、自己負担割合分の窓口負担で受診を受けることができます。
柔道整復師(整骨院・接骨院)の受診には保険証が使用できる場合とできない場合があります。

■ 保険証が使える場合
骨折、不全骨折、脱臼(応急手当を除き医師の同意が必要)
打撲、挫傷、捻挫(出血を伴う外傷を除く)

■ 保険証が使えない場合
入院中に整骨院に通うとき
日常生活による疲れ、体調不良や肩こり
スポーツなどによる筋肉疲労
病気(ヘルニア・神経痛等)からくる痛み
脳疾患後遺症などの慢性病
慰安目的のマッサージ代わりの利用
[注意事項]
※保険証を必ず提示しましょう。
※負傷原因を正確に伝えましょう。
※領収書を必ずもらいましょう。(領収書の発行は義務付けられています)
※施術内容(負傷原因・負傷名・日数・金額など)をよく確認し、
必ず自分で療養費支給申請書に署名するようにしてください。
※症状が長期にわたっても改善されない場合は内科的疾患が考えられます。
その場合には医師の診察を受けるようにしてください。

緊急転院などで要した移送費について

移動困難な患者であって、患者の症状からみて、当該医療機関の設備では十分な診療ができず、医師の指示により緊急に転院した場合など、組合が審査を行い必要であると認められた場合、移送に要した費用が支給されます。

[注意事項]
※通院でタクシーを利用したなどの一時的、緊急性が認められない場合は支給できません。
※入院で症状が安定した頃に他院へ転院するなど、緊急性が認められない場合は支給できません。
※必要な医療を行いうる最寄の医療機関までの、最も経済的な経路で算定を行います。
※医師が医学的管理の必要があると判断した場合に限り一人分の交通費が算定されます。
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